La sindrome metabolica come nuovo fattore di rischio cardiovascolare

La sindrome metabolica è una condizione comune che colpisce circa il 20-25% della popolazione generale. Si sti­ma una prevalenza, in Europa, del 15,7% negli uomini e del 14,2% nelle donne con un aumento della prevalenza all’aumentare dell’età e un picco tra i 50 e i 60 anni, sino al 43% degli adulti con più di 60 anni.

Essa comprende un insieme di alterazioni multiple (obesità addominale, dislipidemia aterogena, alterata tolleranza glucidica ed elevata pressione arteriosa) che sono importanti da riconoscere perché sono correlate ad un rischio più elevato di sviluppare diabete mellito e malattie cardiovascolari (CV).

1. Elevata pressione arteriosa
2. Insulino-resistenza e/o intolleranza al glucosio
3. Stato pro-infiammatorio
4. Stato pro-trombotico

Di seguito saranno brevemente descritti:

Obesità addominale – È la forma di obesità più forte­mente associata alla sindrome metabolica e si presen­ta clinicamente come un aumento della circonferenza della vita.

Dislipidemia aterogena – Si manifesta tipicamente con una elevata concentrazione di trigliceridi e bassa con­centrazione di colesterolo HDL. Ad un’analisi più det­tagliata usualmente si ritrovano altre anomalie delle lipoproteine, quali aumento delle lipoproteine rem­nants, elevata apolipoproteina B, particelle LDL picco­le e dense, particelle HDL piccole.

Introduzione

Il termine “sindrome metabolica”è comunemente uti­lizzato per descrivere un’entità clinica rappresentata dalla coesistenza di alterazioni multiple che compren­dono l’obesità, in modo particolare l’obesità addomi­nale, l’alterata tolleranza glucidica, la dislipidemia aterogena e l’ipertensione arteriosa.

Queste alterazioni rappresentano un cluster di fattori di rischio di origine metabolica che è importante rico­noscere precocemente, perché promuovono diretta- mente lo sviluppo di malattie CV e diabete mellito di tipo 2.

È stato dimostrato, infatti, che individui che presenta­no la sindrome metabolica hanno un rischio tre volte superiore di sviluppare malattie CV ed un rischio di cinque volte superiore di sviluppare diabete mellito di tipo 2 rispetto agli individui che non la presentano. Negli ultimi anni sono stati proposti molti criteri dia­gnostici da utilizzare nella pratica clinica per identifica­re i soggetti con sindrome metabolica. Queste defini­zioni differiscono per i parametri proposti e per i limiti dei valori, ma generalmente sono in accordo per quan­to riguarda i principali componenti della sindrome.

Tali definizioni ci aiutano ad identificare precocemen­te i soggetti che sono a rischio di sviluppare malattie CV e diabete e che quindi potrebbero beneficiare di una adeguata prevenzione.

La definizione del NCEP ATP III

Certamente la definizione che ha reso “popolare” la sindrome metabolica è stata quella del National Cho- lesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP ATP III) del 2001, la quale considera la sindro­me metabolica come un insieme di fattori di rischio per malattie CV.

Per la sua semplicità applicativa è rapidamente dive­nuta la modalità diagnostica più utilizzata.

Il NCEP ATP III identifica sei componenti della sindro­me metabolica:

1. Obesità addominale
2. Dislipidemia aterogena

Singolarmente tut­te queste componenti sono aterogene e sono osser­vate sia nei pazienti con sindrome metabolica sia nei pazienti con diabete di tipo 2.

Elevata pressione arteriosa – È fortemente associata con l’obesità e comunemente si ritrova nei soggetti con l’insulino-resistenza.

Insulino-resistenza – È presente nella maggioranza dei soggetti con sindrome metabolica ed è notevolmen­te associata agli altri fattori di rischio metabolici che insieme concorrono ad aumentare il rischio di malat­tie CV. Inoltre, pazienti con insulino-resistenza di vec­chia data tendono a sviluppare poi un’intolleranza al glucosio che potrà evolvere in iperglicemia e quindi in diabete mellito.

Stato pro-infiammatorio – Si riconosce clinicamente come un aumento della proteina C reattiva (PCR) ed è dovuto all’eccessivo rilascio di citochine infiammato­rie da parte del tessuto adiposo, proprio per questo è strettamente correlato all’obesità.

Stato pro-trombotico – È caratterizzato da un aumento piasmatico dell’inibitore dell’attivazione del plasmi- nogeno 1 (PAI-1) e del fibrinogeno, anche associato con la sindrome metabolica. II fibrinogeno, un media­tore di fase acuta come la PCR, aumenta in seguito al rilascio di citochine infiammatorie, perciò questi stati

pro-infiammatori e pro-trombotici potrebbero essere metabolicamente interconnessi.

Questi componenti costituiscono una particolare combinazione di fattori di rischio per malattie CV che il NCEP ATP III definisce di base, maggiori ed emer­genti.

Secondo il NCEP ATP III, l’obesità (soprattutto quella addominale), l’inattività fisica ed una dieta aterogena sono considerati fattori di rischio di base; il fumo di sigaretta, l’ipertensione, gli elevati livelli di colestero­lo LDL, i bassi livelli di colesterolo HDL, la familiarità per malattie CV e l’invecchiamento sono considerati fattori di rischio maggiori; infine, elevati livelli di tri- gliceridi, particelle LDL piccole e dense, insulino-resi- stenza, intolleranza al glucosio, stato pro-infiamma- torio e pro-trombotico sono considerati fattori di ri­schio emergenti.

Questi ultimi cinque fattori sono definiti come fattori di rischio “metabolico”, ovvero fattori di rischio che apparentemente promuovono lo sviluppo di atero­sclerosi.

I criteri del NCEP ATP III sono mostrati in Tab. 1.

La presenza di tre o più criteri dei cinque mostrati nel­la tabella ci permette di fare diagnosi di sindrome me­tabolica.

Il NCEP ATP III evidenzia l’importanza dell’obesità ad­dominale definita come un aumento della circonfe­renza vita per la diagnosi, i cui valori sono stabiliti, in base alle linee guida per l’obesità del National Institu- tes of Health, in > 102 cm negli uomini e > 88 cm nel­le donne.

L’obesità addominale è quindi il primo criterio fonda- mentale per la diagnosi, seguono poi l’aumento dei li­velli dei trigliceridi, il ridotto colesterolo HDL, l’elevata pressione arteriosa e l’elevata glicemia. L’insulino-resistenza non è inserita tra i criteri dia­gnostici, anche se molte persone che mostrano tutti i criteri del NCEP ATP III per la diagnosi potranno esse­re insulino-resistenti, questo probabilmente per la presenza di condizioni predisponenti come la sindro­me dell’ovaio policistico, l’aumento della PCR > 3 mg/dl, la microalbuminuria, l’IGT e i livelli elevati di apolipoproteina B. Infine, la presenza di diabete

mellito di tipo 2 non esclude una diagnosi di sindro­me metabolica.

Meccanismi patogenetici

Sebbene la sindrome metabolica sia stata oggetto di un crescente interesse, come testimoniato dai molte­plici studi pubblicati su numerose riviste scientifiche negli ultimi decenni, la sua patogenesi rimane ancora poco conosciuta, probabilmente a causa di una multifattorialità comprendente fattori sia genetici sia am­bientali.

I principali fattori responsabili sembrerebbero essere l’eccesso di grasso corporeo e una suscettibilità metabolica. Quest’ultima rappresenta la componente principale sulla quale agisce poi l’eccesso di grasso corporeo determinando lo sviluppo della sindrome stessa. La suscettibilità metabolica deriva a sua volta da: fattori genetici che alterano il segnale insulinico, anomalie del tessuto adiposo, inattività fisica, invec­chiamento, variabili poligeniche (individuali e razzia­li), disfunzioni endocrine e farmaci.

La suscettibilità metabolica si manifesta con l’insuli­no-resistenza che è riportata da più autori come pos­sibile elemento comune alla base della sindrome: es­sa è stata individuata come causa principale delle al­terazioni del metabolismo glucidico (alterata tolleran­za al glucosio e diabete mellito di tipo 2); inoltre è sta­ta associata all’obesità viscerale, alla dislipidemia e al­l’ipertensione arteriosa ed è nota come fattore di ri­schio per le patologie cardiovascolari.

Sono state formulate differenti ipotesi per spiegare l’insorgenza dell’insulino-resistenza nei pazienti affet­ti dalla sindrome metabolica. È universalmente accet­tata l’associazione tra obesità e insulino-resistenza, anche se non è ancora stata chiarita quale sia la rela­zione causa-effetto tra tali condizioni.

Un semplice schema patogenetico è rappresentato in Fig.l.

Fig. 1 – Patogenesi della sindrome metabolica. Per la manife­stazione delle multiple anomalie, metaboliche e non, che compongono la sindrome, un eccesso di grasso corporeo deve essere combinato a una suscettibilità metabolica, a sua volta dipendente da numerosi fattori (genetici e ambientali) [J Gin Endocrinol Metab, February 2007,92(2)399-404]