La valutazione dell’entità del rigurgito mitralico funzionale rappresenta un difficoltoso problema metodologico e clinico. L’accuratezza dei convenzionali parametri Eco-Doppler può essere condizionata da numerosi fattori fisiopatologici, quali l’eccentricità e la molteplicità di jet da rigurgito, il basso gradiente di rigurgito conseguente alla disfunzione ventricolare sinistra, la fluttuazione intrabattito del rigurgito (“loitering effect”), la variabilità interstudio relativa a modificazioni della contrazione miocardica (disfunzione ischemia-dipendente, recupero spontaneo di stordimento post- ischemico o indotto da rivascolarizzazione di miocardio, manipolazione farmacologica del carico o dell’i- notropismo). Ne deriva la necessità di un approccio poli-parametrico ed integrato da una attenta valutazione clinica per definire l’entità ed il significato emo-dinamico del rigurgito mitralico funzionale nel singolo paziente.
Implicazioni cliniche di insufficienza mitralica funzionale –
Nei pazienti con scompenso cardiaco cronico la presenza di insufficienza mitralica funzionale esercita un ruolo negativo sia sulla qualità di vita che sulla prognosi. A parità di disfunzione sistolica ventricolare sinistra e di alterato profilo emodinamico a riposo, la tolleranza allo sforzo, espressa come consumo di ossigeno al picco dell’esercizio, è significativamente minore nei pazienti con insufficienza mitralica, anche di lieve entità, rispetto ai pazienti senza insufficienza mitralica funzionale. I pazienti con scompenso cardiaco ed insufficienza mitralica funzionale presentano una mortalità circa doppia rispetto a quelli senza insufficienza mitralica. Questo dato è supportato dal riscontro di una prognosi peggiore nei pazienti con una morfologia del ventricolo sinistro di tipo sferoidale, frequentemente associato ad insufficienza mitralica funzionale. Numerosi studi hanno documentato una riduzione della insufficienza mitralica funzionale nei pazienti con scompenso cardiaco sottoposti ad una riduzione del post-carico ventricolare sinistro con uso prolungato di elevate dosi di vasodilatatori, quali ACE-inibitori e nitrati. La riduzione del rigurgito mitralico è risultata associata ad una significativa riduzione dei volumi e dell’indice di sfericità del ventricolo sinistro, che tende a recuperare una conformazione più vicina a quella ellissoidale, fenomeno descritto come “rimodellamento inverso”. E’stata proposta la riduzione chirurgica dell’insufficienza mitralica funzionale, in particolare mediante impianto di anelli valvolari sottodimensionati, rispetto all’anulus nativo dilatato. Sulla base dei dati attualmente disponibili su casistiche limitate questo approccio sembra in grado di determinare effetti favorevoli sulla gravità dei sintomi, sulla funzione ventricolare e sulla prognosi, almeno a breve e medio termine.
Rimodellamento VSn globale con malapposizione valvolare simmetrica -In questo modello l’IMI è conseguente ad un rimodellamento globale del VSn che condiziona una malapposizione simmetrica dei lembi per tethering di entrambi i papillari non compensato da una adeguata forza di coaptazione per disfunzione ventricolare diffusa. Si genera una caratteristica area sottoanulare di malapposione (“tenting area”) ed una dislocazione apicale del punto di coaptazione dei lembi (“coaptation depth”), responsabili, in ragione della rispettiva entità, del grado di rigurgito mitralico. In questo modello non è riconoscibile un’unica zona colpevole delle alterazioni della geometria di apposizione dei lembi. E’generalmente associato ad una malattia coronarica multivasale e può, in alternativa, rappresentare una evoluzione del modello di malapposione asimmetrica per progressiva perdita del reclutamento contrattile delle zone remote alla zona colpevole (Fig. 2).
Pianificazione terapeutica.
L’IMI refrattaria a terapia medica o persistente dopo rivascolarizzazione coronarica necessita di trattamento chirurgico (riparazione o sostituzione valvolare). Recentemente, in alternativa alla terapia chirurgica, l’IMI può avvalersi di tecniche di riparazione percutanea. L’Eco-Doppler costituisce un indispensabile supporto per la selezione dei pazienti ed il monitoraggio della riparazione valvolare chirurgica o percutanea.
Il sistema Mitraclip
L’impiego di tecniche percutanee per il trattamento delle valvulopatie è rimasto limitato per lunghi anni agli interventi di valvuloplastica con pallone in pazienti selezionati affetti da stenosi mitralica oppure in soggetti con alcune cardiopatie congenite. La grande maggioranza delle malattie valvolari, soprattutto degenerative, è rimasta esclusa da questa modalità di trattamento. Oggi il miglioramento tecnologico dei materiali e il disegno delle protesi hanno permesso una relativa miniaturizzazione dei dispositivi. Di pari passo il miglioramento nella definizione dell’anatomia valvolare con l’aiuto di nuove tecniche di imaging, quali la tomografia assiale computerizzata multistrato e la risonanza magnetica, ha aperto nuovi orizzonti. L’invecchiamento medio della popolazione, con un’aspettativa di vita ormai superiore agli 80 anni, parallelamente al miglioramento delle opzioni terapeutiche mediche e chirurgiche, ha aumentato notevolmente il numero dei pazienti anziani con patologie valvolari degenerative che necessiterebbero di un intervento valvolare riparativo o sostitutivo, ma il cui rischio operatorio è considerato troppo elevato per le patologie associate. Attualmente l’offerta di nuove tecniche mini-invasive e percutanee di riparazione valvolare è cresciuta in maniera esponenziale determinando l’inizio di una nuova era nel trattamento delle patologie valvolari.
Tecniche chirurgiche di riparazione mitralica
La competenza della valvola mitrale, da un punto di vista funzionale, si avvale dell’interazione coordinata dell’anulus mitralico, dei lembi, delle corde tendinee, dei muscoli papillari, dell’atrio sinistro e del ventricolo sinistro. Un errato funzionamento di uno o di più componenti di questo complesso”ventricolare-valvolare”può condurre ad insufficienza mitralica. L’insufficienza mitralica funzionale è secondaria a incompleta coaptazione dei lembi valvolari conseguente alla progressiva dilatazione dell’anulus, ad alterazioni nella geometria del ventricolo sinistro e alla disfunzione dei muscoli papillari. La strategia chirurgica in questi casi consiste nell’inserimento di un anello per anuloplastica mitralica sottodimensionato che riduce la circonferenza dell’anulus, mantenendo la valvola e l’apparato sottovalvolare integri. Tuttavia, l’applicabilità e l’efficacia della anuloplastica sottodimensionata sono condizionate dal grado e dal tipo di tethering dei lembi. In presenza di gradi estremi di tehethring (dislocazione del punto di coaptazione dei lembi >1 cm), l’anuloplastica chirurgica è generalmente inefficace, in quanto sottende un grado avanzato di rimodellamento ventricolare sinistro. Inoltre, gradi estremi di rimodellamento asimmetrico (tethering del lembo posteriore con un angolo >30°) rappresentano condizioni di fallimento dell’anuloplastica sottodimensionata. Una particolare strategia chirurgica è la riparazione “edge-to-edge” introdotta da Alfieri nel 1991 che consiste nel fissare con una sutura i margini liberi del lembo anteriore e posteriore limitandone l’escursione e creando una valvola a due orifizi.
Tecniche percutanee di riparazione mitralica
Negli anni recenti sono stati proposti numerosi metodi per la correzione della IM con approccio percutaneo. La metodologia di approccio comprende sistemi di anuloplastica indiretta (applicazione di sistemi nel seno coronarico) e sistemi di valvuloplastica diretta, intesi a riprodurre le tecniche riparative chirurgiche. Molti approcci sono ancora sperimentali ed in ragione dei loro limiti non sono oggetto di applicazione clinica. La tecnica Edge-to- Edge con creazione di doppio orificio mediante applicazione di MitraClip rappresenta l’unica metodica disponibile per impiego clinico. Analogamente alla chirurgia, anche per la riparazione mitralica percutanea è importante definire il meccanismo fisio- patologico che determina l’insufficienza mitralica per selezionare correttamente i pazienti da sottoporre a riparazione valvolare mitralica percutanea e per poter confrontare i risultati potenziali della tecnica percutanea con le attuali tecniche di riparazione chirurgica.
Rischi della procedura con MitraClip
L’impianto della MitraClip (Fig. 4) presenta ovviamente i rischi connessi all’impiego dell’anestesia generale prolungata, che è, a sua volta, condizionata dal variabile grado di comorbi- lità. La selezione dei pazienti eleggibili per questa procedura è, dunque, cruciale per il successo ed il rischio di sviluppo delle complicanze. Il mantenimento della coaptazione dei lembi rappresenta un criterio essenziale per escludere la dilatazione dell’anello come meccanismo dominante della insufficienza. Ne deriva una maggior probabilità di cattura dei lembi durante l’impianto di MitraClip ed un rischio basso di lacerazione dei lembi stessi da eccessiva trazione setto-laterale.Tuttavia, alcuni pazienti considerati nel presente studio, pur con una incompleta e localizzata assenza di coaptazione dei lembi, sono stati comunque selezionati per la riparazione percutanea utilizzando l’impianto senato di due o più clip allo scopo di rendere efficace la cattura dei lembi anche nella zona di perdita di coaptazione. La persistenza della coaptazione fornisce, inoltre, un elemento fisiopatogenetico per rendere plausibile l’omissione dell’impianto di anello protesico nel contesto del trattamento dell’insufficienza mitralica funzionale.
