La Cardiotossicità da Chemioterapici
Il danno cardiaco, pur se raro ed insieme con la potenziale induzione di secondi tumori, rappresenta sicuramente l’effetto collaterale più grave (talora ad esito fatale) della chemioterapia (specie della neoplasia mammaria).
La cardiotossicità da chemioterapici, per la sua frequenza edannosità cardiaca , sta sempre più guadagnando l’interesse degli oncologi e dei cardiologi tanto da far nascere una nuova branca della cardiologia :La Cardio-oncologia.
La cardiotossicità da chemioterapici può essere intesa come l’insieme di eventi cardiaci avversi (disfunzione ventricolare sinistra, scompenso cardiaco, aritmie, coronaropatie, ecc.) provocati da farmaci
antitumorali.
La cardiotossicità si distingue in una forma acuta o subacuta che può presentarsi durante il trattamento chemioterapico, e in una forma cronica distinta a sua volta in cronica precoce e in cronica tardiva a
seconda che i disturbi cardiaci si manifestino entro o dopo un anno dalla fine del trattamento antitumorale.
Le manifestazioni cliniche più frequenti durante la forma acuta e subacuta della cardiotossicità vanno dai
– disturbi della ripolarizzazione all’allungamento del tratto Q-T ,
– alle aritmie ventricolare e sopraventricolari
– allo scompenso cardiaco acuto.
Nella forma cronica dominano la scena clinica la disfunzione ventricolare sinistra (sia sistolica che diastolica), lo scompenso cardiaco per cardiomiopatia ipocinetica fino alla morte cardiaca.
Tra i farmaci cardiotossici da più tempo impiegati vanno ricordate le antracicline la cui azione lesiva sul cuore è probabilmente da ricondurre alla presenza di radicali liberi dell’ossigeno come
conseguenza della riduzione enzimatica o della formazione di complessi con il ferro. Si presenta solitamente nella fase cronica ed è dipendente dall’accumulo del farmaco.
Farmaci di più recente impiego, molto efficaci e più aggressivi, costituisco il gruppo delle cosiddette “targeted therapies”.
Sono agenti antitumorali che agiscono, attraverso meccanismi differenti, inibendo le chinasi (Kis) e si distinguono in:
– anticorpi monoclonali
– piccole molecole (small molecules).
Tra gli anticorpi monoclonali un posto preponderante è tenuto dal Trastuzumab che inibisce il ricettore 2 epidermico umano (HER 2), allunga notevolmente la sopravvivenza oncologica dei pazienti trattati, ma può causare disfunzione ventricolare sinistra in un’alta percentuale dei casi: dall’8 al 30% delle varie casistiche.
I chemioterapici del gruppo “small molecules” hanno azione essenzialmente antiangiogenetica inibendo l’attivazione delle AMPK (proteinchinase attivata dall’ AMP) e generando disfunzione cardiaca
attraverso una azione diretta sul miocardio e , indiretta, tramite l’instaurarsi di una ipertensione grave e particolarmente resistente alla terapia .
Gli scienziati della University of Texas hanno ora scoperto un inatteso meccanismo molecolare che, attraverso l’enzima Top2b, porta la molecola ad attaccare il muscolo cardiaco.
La ricerca dovrebbe aiutare a identificare quei pazienti più a rischio e quelli che invece possono tollerare con sicurezza la doxorubicina. Lo studio è pubblicato sulla rivista “Nature Medicine”. La doxorubicina si lega all’enzima Top2, che controlla lo “srotolamento”del Dna necessario alla divisione cellulare.
Il tipo Top2b è praticamente assente nelle cellule cancerose ma è presente in quelle normali: la doxorubicina si lega al Top2b nei cardiomiociti, le cellule del cuore, causando un aumento nello stress ossidativo che danneggia i tessuti muscolari cardiaci.
La cardiotossicità, per i motivi suddetti, rappresenta uno dei grandi problemi della chemioterapia in quanto, per i danni cardiaci che può provocare, tende a far limitare la scelta verso schemi terapeutici
meno aggressivi ma anche meno efficaci.
Poiché la vita degli oncopatici trattati con chemioterapia tende ad allungarsi sensibilmente, per evitare di creare cardiopatie da cardiotossicità talora più gravi dalla stessa malattia tumorale basale ,
la scienza oncologica è molto impegnata per individuare “spie” di precoce cardiotossicità o fornire farmaci antitumorali che, pur mantenendo una elevata efficacia, non creino danni al cuore .
Sulle spie per il precoce riconoscimento delle lesioni cardiache da chemioterapici ci sono già delle esperienze interessanti che riguardano il rilievo delle proponine e dei peptici natriuretici capaci di
riconoscere fin dall’inizio del trattamento farmacologico la presenza di cardiotossicità.
Altri mezzi come l’elettrocardiogramma e l’ecocardiogramma possono essere impiegati, anche se
con meno sensibilità, per la slatentizzazione di danni cardiaci provocati dalla chemioterapia.
Scoprire precocemente segni di cardiotossicità è di grande rilievo in quanto renderà possibile intraprendere una terapia opportuna che può arrestare fino alla guarigione i danni cardiaci provocati dalla
terapia chemioterapia
Un segno di allarme importante per il medico di medicina generale può essere rappresentato dallo sviluppo di una tachicardia sinusale persistente in una paziente oncologica altrimenti stabile: tale reperto clinico può fare insorgere il sospetto di una incipiente disfunzione ventricolare e di una insufficienza cardiaca congestizia imminente.
Recentemente alcuni ricercatori dell’Istituto Europeo di Oncologia di Milano hanno evidenziato che aumenti nel siero della Troponina I sono in grado di rivelare alterazioni cardiache correlabili al trattamento chemioterapico in fase ancora preclinica.
La terapia prevede la sospensione di farmaci o sostanze cardiotossiche e l’utilizzo dei farmaci (inotropi, diuretici, vasodilatatori, ACE inibitori; soprattutto questi ultimi sembrano essere utili nelle fasi precoci) utilizzati nelle altre forme di scompenso cardiaco. In caso di sviluppo di insufficienza cardiaca, la mortalità per causa cardiaca è del 30-50%.
