Stenosi Valvolare Aortica

La valvola aortica fa parte di una struttura anatomo-funzionale detto root o bulbo aortico, composto dalla valvola stessa e dal tratto prossimale ascendente. La valvola aortica è costituita da tre lembi chiamati, rispettivamente, in funzione della loro posizione rispetto agli osti di apertura delle arterie coronarie:

  1. cuspide coronarica di sinistra;
  2. cuspide coronorica di destra;
  3. cuspide non coronarica.

Lo spazio che ogni cuspide racchiude è denominato seno valvolare di Valsalva. Il bulbo aortico è situato al di sopra della fine delle cuspidi dove si avrà una zona di restringimento chiamata giunzione sinotubulare con un diametro del 10-15% più piccolo dell’anulus. Il piano della giunzione sinotubulare non è parallelo al piano che unisce i seni, ma risulta più inclinato, quindi nel momento in cui la pressione ventricolare sinistra supera quella della radice aortica i lembi valvolari vengono spinti nei rispettivi seni permettendo l’espulsione del sangue senza ostacoli. Ciascuno dei tre lembi è collegato all’anulus della valvola aortica ed è caratterizzato da un margine libero ricoperto di cellule endoteliali. Dal punto di vista istologico la valvola è composta da tre zone:

  1. ventricularis (sulla superficie ventricolare) continuazione dell’endocardio composta da fibre elastiche;
  2. spongiosa, porzione intermedia composta da fibre collagene e fibroblasti;
  3. fibrosa lato del versante arterioso costituita da collagene e fibre elastiche.

Definizione

La stenosi aortica è un ostacolo al flusso di sangue attraverso la valvola nella fase sistolica del ventricolo sinistro.

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Classificazione

La stenosi aortica si può classificare come segue:

  1. sopravalvolare;
  2. valvolare: bicuspidia (valvola composta da soli due lembi) o acquisita;
  3. sottovalvolare.

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Eziopatogenesi

L’anomalia che più frequentemente si riscontra è la valvola bicuspide (valvola costituita da due lembi di dimensioni diverse) che interessa il 2% della popolazione. Nelle forme acquisite la causa di stenosi aortica è generalmente reumatica (esito del processo di valvulite, a sua volta conseguenza della malattia reumatica, che determina degenerazione e commissione delle commissure con ispessimento e retrazioni delle cuspidi e conseguente riduzione dell’orifizio valvolare) o degenerativa (esito del processo fibro calcifico con deposizioni di calcio sulle cuspidi aortiche, che si manifesta dopo i 65 anni con percentuali del 2-7%). Altre cause di stenosi aortica sono l’endocardite batterica e l’ipercolesterolemia familiare.

Epidemiologia

La stenosi aortica è la patologia più frequente in Italia e nei Paesi industrializzati. Questo è dovuto all’aumento della durata della vita media e al progressivo scomparire della malattia reumatica. Tra i pazienti con età inferiore ai 70 anni, una buona parte è affetta da bicuspidia valvolare, mentre il18% dei pazienti presenta una valvulopatia aortica su base degenerativa. Il decorso della stenosi aortica è lento e progressivo: per alcuni anni avanza in maniera asintomatica, piochè fronteggiata da alcuni meccanismi di compenso, come l’ipertrofia (ingrossamento del muscolo cardiaco). Studi epidemiologici Europei e Americani dimostrano un’incidenza di stenosi aortica severo-moderata del 4,6% in una popolazione con età superiore a 70 anni, che raggiunge l’8,1% dopo gli 85 anni. La stenosi aortica calcifica degenerativa oggi risulta la causa più comune di stenosi aortica.

Sintomatologia

La triade dei sintomi caratteristici della stenosi aortica sono:

  1. Angina: dolore toracico, conseguente all’aumento del fabbisogno di ossigeno;
  2. Dispnea: da sforzo, notturna, ortopnea (difficoltà del respiro in posizione sdraiata);
  3. Sincope (transitoria perdita di coscienza): dovuto a un inadeguato flusso ematico con conseguente ridotta perfusione cerebrale, di solito si manifesta dopo uno sforzo e sintomo premonitore sono le vertigini.

Diagnosi

L’ecocardiografia è definita il gold standard per la diagnosi delle valvulopatie. Questa metodica è utilizzata per valutare le dimensioni delle camere cardiache, l’ispessimento delle pareti, la cinesi (movimento) parietale, le dimensioni dell’orifizio valvolare, nonchè la presenza di calcificazioni. Per calcolare la velocità del flusso ematico intracardiaco, che ci permetterà di valutare la gravità dell’ostruzione si utilizzerà l’ecocardiografia doppler (permette di valutare il movimento del sangue nei vasi arteriosi e venosi). L’ecocardiografia, inoltre, ci permette di stimare l’area valvolare aortica per poter determinare la gravità della valvulopatia. Nel caso in cui vi sia una discrepanza tra i test non invasivi e risultati clinici, si potrà sottoporre il paziente a cateterismo cardiaco (procedura invasiva che permette di valutare pressioni intracardiache e la saturazione del sangue).

  • Classificazione del grado di stenosi:

La normale area valvolare aortica è compresa tra i 2,5 – 3,5 cm2. Quindi avremo:

  1. stenosi aortica lieve: area 1,5 cm2 con gradiente medio di <25 mmHg e velocità massima < 3 msec;
  2. stenosi aortica moderata: area compresa tra 1 e 1,5 cm2 con gradiente tra 25 e 40 mmHg e velocità massima compresa tra 3 e 4 m/sec;
  3. stenosi aortica severa: area <1 cm2 con gradiente medio >40 mmHg e velocità massima >4 m/sec.
  • Classificazione NYHA (New York Heart Association): mette in relazione lo sforzo con la comparsa di dispnea.
  1. classe I: non vi è alcuna limitazione negli sforzi fisici;
  2. classe II: lieve limitazione degli abituali sforzi fisici;
  3. classe III: limitazione di notevoli sforzi fisici, con divieto degli sforzi contenuti;
  4. classe IV: marcata limitazione degli sforzi fisici, con riposo assoluto del paziente.

Prognosi

I pazienti anziani con stenosi severa ma asintomatici possono essere trattati farmacologicamente. Si ricorre all’intervento chirurgico solo se il rischio operatorio risulta essere più basso del rischio di morte improvvisa. Nei pazienti con stenosi aortica la sopravvivenza media dopo la comparsa del dolore toracico è di circa 5 anni, dopo la comparsa di sincope è di circa 4 anni, dopo il verificarsi di sintomi dovuti all’insufficienza cardiaca è di 3 anni. Tuttavia con un buon trattamento si è riscontrata una maggiore sopravvivenza dopo la comparsa di questi sintomi. Circa il 50% delle persone affette decede per morte improvvisa.

 

Trattamento

TAVI (impianto di valvola aortica transcatetere)

E’ questa una metodica utilizzata nei casi in cui la chirurgia è assolutamente controindicata. Il 31,8% dei pazienti non possono essere  sottoposti a intervento chirurgico, anche se hanno sintomi che rientrano nella classe NYHA III-IV. Questo può essere determinato da cause cardiache, come la malattia di una valvola molto avanzata, o da cause extracardiache, come l’età avanzata del paziente e altre comorbidità associate. Due sono i device utilizzati: il primo è l’Edwards-Sapien Valve (Edwards Lifescience Inc,CA,USA) costituito da tre lembi di pericardio bovino montati su uno stent metallico ( struttura cilindrica a maglia) con pallone espandibile.

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Il secondo è il Core Valve Revalving System (CRS,TM, Core Valve,Inc,CA,USA) costituito da tre lembi di pericardio porcino montati su uno stent autoespandibile in nitinolo. Questo tipo di trattamento si può effettuare attraverso un accesso femorale percutaneo (ovvero retrogrado) o ascellare, laddove non è possibile l’acesso femorale. Il secomdo accesso è quello transapicale (anterograda), dove si realizza una minitoracotomia con puntura diretta del ventricolo sinistro e si esegue in pazienti con grave vasculopatia del distretto iliaco femorale. Queste procedure sono effettuate in anestesia locale e con dimissioni dopo tre giorni dall’intervento e prescrizione di una terapia antiaggregante.

Concludendo possiamo dire che la sostituzione transcatetere della valvola aortica è indicata per stenosi aortica isolata e per pazienti con Logistic Euroscore>10%, che equivale a una mortalità operatoria >10%. Le complicanze di questo tipo di procedura possono essere date da embolizzazione protesica, leak paraprotesici (fuga di sangue), ostruzione da parte della protesi degli osti coronarici.

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Trattamento Chirurgico

Senza un adeguato tempo chirurgico di sostituzione valvolare aortica il cuore andrebbe incontro a gravi complicanze fra le quali quella più frequnte è la dilatazione del muscolo cardiaco, evento precursore dell’insufficienza cardiaca congestizia. Prima dell’intervento, il paziente con il consenso della famiglia e del chirurgo, deciderà se impiantare una valvola meccanica (artificiale) o biologica (con tessuto di base).

PROTESI MECCANICHE: sono costituite da un anello in acciaio, legato con un anello esterno di panno per le suture a due volantini a forma di mezza luna all’interno. Tutti i componenti della valvola sono rivestiti in carbonio pirolitico, che riduce la possibilità di coagulazione del sangue sulla superficie della valvola, garantendo una lunga durata della valvola stessa. L’impianto di una valvola meccanica può durare per più di 30 anni senza arrecare infezioni e si impianta frequentemente nelle persone con un’età maggiore di 60 anni. Tuttavia le valvole meccaniche comportano l’assunzione di una terapia anticoagulante a vita ( come il Cumadin, fluidificante del sangue), per prevenire il rischio di coaguli che distaccandosi dalla valvola possono provocare ictus o attacchi cardiaci. Per tenere sotto controllo l’uso di questi farmaci, si effettuano periodiche analisi  del sangue affinchè il livello di diluizione del sangue rimanga nei range terapeutici.

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PROTESI BIOLOGICHE: sono ricavate da maiali, bovini, e hanno la stessa funzione delle valvole umane. Svantaggio delle protesi biologiche è che, a differenze di quelle meccaniche, non hanno una lunga durata nel tempo: infatti alcuni studi dimostrano come l’aspettativa di vita media delle protesi biologiche è di circa 10-15 anni, poichè vanno incontro a calcificazioni e irrigidimento. Tuttavia le nuove valvole biologiche sono trattate con sostanze chimiche che ne ritardano l’irrigidimento e i depositi di calcio. Queste protesi prevedono l’assunzione di una terapia di anticoagulanti solo per i primi tre mesi dopo l’intervento.

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  1. HOMOGRAFT: si tratta di valvole aortiche umane criopreservate e si utilizzano maggiormente in quei pazienti affetti da endocardite infettiva o che hanno un anello valvolare di piccole dimensioni oppure in pazienti che non possono effettuare terapia anticoagulante.
  2. AUTOGRAFT: si utilizza in caso di pazienti adolescenti con stenosi aortica. Si tratta di sostituire la valvola aortica con la valvola polmonare.

L’obiettivo di tutte le ricerche in questo campo è quello di creare la “valvola perfetta”, possibilmente con una durata limitata e senza complicanze tromboemboliche.

Opzioni terapeutiche

Nel caso di stenosi aortica le opzioni chirurgiche sono:

  • REPLACEMENT (riparazione) della valvola aortica. Tecniche di chirurgia riparativa sono:
  1. riparazione valvolare;
  2. allargamento anulare ( cioè dilatazione dell’anello valvolare);
  • SOSTITUZIONE VALVOLARE aortica con protesi biologiche, meccaniche, homograft. C’è indicazione:
  1. in pazienti con endocardite (su valvola nativa o protesi) in fase attiva;
  2. adulti con uno stile di vita attivo (es. sportivo);
  3. donne in età fertile;
  4. adulti con controindicazione alla terapia anticoagulante e con età <60 anni.8