Sospensione della Terapia Anticoagulante Orale: come e quando

Premessa

La chirurgia dei pazienti in terapia con anticoagulanti orali è un problema rilevante nella pratica ospedaliera per il numero crescente di pazienti in TAO, spesso in età avanzata e con patologie associate. In occasione di interventi chirurgici o manovre invasive l’interruzione della TAO può aumentare il rischio tromboembolico (TE), la sua continuazione può invece aumentare il rischio di emorragie.
L’obiettivo è quello di portare il paziente all’intervento chirurgico/manovra invasiva con una emostasi sufficiente, esponendolo comunque per il più breve tempo possibile al rischio tromboembolico.

La scelta del trattamento più idoneo dipende da:

• Rischio TE inerente alle diverse situazioni cliniche per le quali è stata prescritta la TAO e specifico del paziente.
• Rischio emorragico legato alla TAO perioperatoria, al tipo e sede di intervento, alle condizioni cliniche associate (epatopatia, nefropatia), all’assunzione di farmaci interferenti con l’emostasi e alla possibilità di adottare idonee misure emostatiche locali.

Sommario

1. Individuazione delle categorie di rischio TE necessaria a stabilire la posologia della terapia eparinica.
2. Presentazione delle procedure in base alle categorie di rischio individuate.
3. Presentazione della scheda di monitoraggio post-operatorio a cura del chirurgo/operatore necessaria a fornire gli indicatori utili a valutare gli esiti delle procedure.

CATEGORIE DI RISCHIO TROMBOEMBOLICO (TE)

A) Rischio di tromboembolismo elevato.
Pazienti con:
– Protesi meccanica mitralica.
– Protesi meccanica aortica non recente o associata a fibrillazione atriale.
– Protesi valvolare con pregresso TE arterioso.
– Fibrillazione striale + pregresso TE arterioso o valvulopatia mitralica.
– Tromboembolismo venoso recente ( 3 mesi)

PROCEDURE RACCOMANDATE

A) Pazienti a rischio tromboembolico elevato:
Sospensione temporanea della TAO e sostituzione con eparina a dosi intorno al 70% della dose terapeutica (vedi schema A: rischio tromboembolico elevato)

B) Pazienti a rischio tromboembolico basso-moderato:
Sospensione temporanea della TAO e sostituzione con eparina a dosi profilattiche (vedi schema B: rischio tromboembolico basso-moderato)
N.B. i tempi delle procedure sono illustrati nella “SCHEDA PAZIENTE” in allegato.

Schemi terapeutici

A): Rischio tromboembolico elevato (LMWH ogni 12 o 24 ore alla dose sotto riportata)

N.B. Per entrambe le procedure dopo l’intervento/manovra invasiva:
• L’anticoagulante va iniziato alla dose usuale maggiorata del 50% nei primi due giorni non appena il paziente è in grado di assumere farmaci per os.
• L’eparina sottocutanea va continuata al dosaggio previsto fino a che INR>2.0 per due giorni consecutivi (> 2.5 per pazienti a target = 3).

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‘ Protocollo sospensione degli anticoagulanti orali per intervento chirurgico/manovra invasiva’

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