Quando l’insufficienza mitralica ischemica è da ritenersi “emodinamicamente significativa”?

La valutazione dell’entità del rigurgito mitralico funzionale rappre­senta un difficoltoso problema metodologico e clinico. L’accuratezza dei convenzionali parametri Eco-Doppler può essere condizionata da numerosi fattori fisiopatologici, quali l’eccentricità e la molteplicità di jet da rigurgito, il basso gradiente di rigurgito conse­guente alla disfunzione ventricolare sinistra, la flut­tuazione intrabattito del rigurgito (“loitering effect”), la variabilità interstudio relativa a modificazioni della contrazione miocardica (disfunzione ischemia-di­pendente, recupero spontaneo di stordimento post- ischemico o indotto da rivascolarizzazione di miocar­dio, manipolazione farmacologica del carico o dell’i- notropismo). Ne deriva la necessità di un approccio poli-parametrico ed integrato da una attenta valuta­zione clinica per definire l’entità ed il significato emo-dinamico del rigurgito mitralico funzionale nel sin­golo paziente.

malapposizione-asimmetrica

Fig. 1 – Malapposizione asimmetrica da rimodellamento ventricolare sinistro regionale.

Implicazioni cliniche di insufficienza mitralica funziona­le –

Nei pazienti con scompenso cardiaco cronico la presenza di insufficienza mitralica funzionale esercita un ruolo negativo sia sulla qualità di vita che sulla prognosi. A parità di disfunzione sistolica ventricolare sinistra e di alterato profilo emodinamico a riposo, la tolleranza allo sforzo, espressa come consumo di ossi­geno al picco dell’esercizio, è significativamente mi­nore nei pazienti con insufficienza mitralica, anche di lieve entità, rispetto ai pazienti senza insufficienza mi­tralica funzionale. I pazienti con scompenso cardiaco ed insufficienza mitralica funzionale presentano una mortalità circa doppia rispetto a quelli senza insuffi­cienza mitralica. Questo dato è supportato dal riscon­tro di una prognosi peggiore nei pazienti con una morfologia del ventricolo sinistro di tipo sferoidale, frequentemente associato ad insufficienza mitralica funzionale. Numerosi studi hanno documentato una riduzione della insufficienza mitralica funzionale nei pazienti con scompenso cardiaco sottoposti ad una riduzione del post-carico ventricolare sinistro con uso prolungato di elevate dosi di vasodilatatori, quali ACE-inibitori e nitrati. La riduzione del rigurgito mitra­lico è risultata associata ad una significativa riduzione dei volumi e dell’indice di sfericità del ventricolo sini­stro, che tende a recuperare una conformazione più vicina a quella ellissoidale, fenomeno descritto come “rimodellamento inverso”. E’stata proposta la riduzio­ne chirurgica dell’insufficienza mitralica funzionale, in particolare mediante impianto di anelli valvolari sot­todimensionati, rispetto all’anulus nativo dilatato. Sulla base dei dati attualmente disponibili su casisti­che limitate questo approccio sembra in grado di de­terminare effetti favorevoli sulla gravità dei sintomi, sulla funzione ventricolare e sulla prognosi, almeno a breve e medio termine.

Fig. 2 - Malapposizione simmetrica da rimodellamento ven¬tricolare globale.

Fig. 2 – Malapposizione simmetrica da rimodellamento ven¬tricolare globale.

Rimodellamento VSn globale con malapposizione valvo­lare simmetrica -In questo modello l’IMI è conseguente ad un rimodellamento globale del VSn che condiziona una malapposizione simmetrica dei lembi per tethe­ring di entrambi i papillari non compensato da una adeguata forza di coaptazione per disfunzione ventri­colare diffusa. Si genera una caratteristica area sottoa­nulare di malapposione (“tenting area”) ed una disloca­zione apicale del punto di coaptazione dei lembi (“coaptation depth”), responsabili, in ragione della ri­spettiva entità, del grado di rigurgito mitralico. In que­sto modello non è riconoscibile un’unica zona colpevo­le delle alterazioni della geometria di apposizione dei lembi. E’generalmente associato ad una malattia coro­narica multivasale e può, in alternativa, rappresentare una evoluzione del modello di malapposione asimmetrica per progressiva perdita del reclutamento contrat­tile delle zone remote alla zona colpevole (Fig. 2).

Pianificazione terapeutica.

L’IMI refrattaria a terapia medica o persistente dopo rivascolarizzazione coro­narica necessita di trattamento chirurgico (riparazio­ne o sostituzione valvolare). Recentemente, in alter­nativa alla terapia chirurgica, l’IMI può avvalersi di tec­niche di riparazione percutanea. L’Eco-Doppler costi­tuisce un indispensabile supporto per la selezione dei pazienti ed il monitoraggio della riparazione valvola­re chirurgica o percutanea.

Il sistema Mitraclip

L’impiego di tecniche percutanee per il trattamento delle valvulopatie è rimasto limita­to per lunghi anni agli interventi di valvuloplastica con pallone in pazienti selezionati affetti da stenosi mitralica oppure in soggetti con alcune cardiopatie congenite. La grande maggioranza delle malattie val­volari, soprattutto degenerative, è rimasta esclusa da questa modalità di trattamento. Oggi il miglioramen­to tecnologico dei materiali e il disegno delle protesi hanno permesso una relativa miniaturizzazione dei dispositivi. Di pari passo il miglioramento nella defini­zione dell’anatomia valvolare con l’aiuto di nuove tec­niche di imaging, quali la tomografia assiale compu­terizzata multistrato e la risonanza magnetica, ha aperto nuovi orizzonti. L’invecchiamento medio della popolazione, con un’aspettativa di vita ormai superio­re agli 80 anni, parallelamente al miglioramento delle opzioni terapeutiche mediche e chirurgiche, ha au­mentato notevolmente il numero dei pazienti anziani con patologie valvolari degenerative che necessite­rebbero di un intervento valvolare riparativo o sosti­tutivo, ma il cui rischio operatorio è considerato trop­po elevato per le patologie associate. Attualmente l’offerta di nuove tecniche mini-invasive e percutanee di riparazione valvolare è cresciuta in maniera espo­nenziale determinando l’inizio di una nuova era nel trattamento delle patologie valvolari.

Tecniche chirurgiche di riparazione mitralica

La compe­tenza della valvola mitrale, da un punto di vista funzio­nale, si avvale dell’interazione coordinata dell’anulus mitralico, dei lembi, delle corde tendinee, dei muscoli papillari, dell’atrio sinistro e del ventricolo sinistro. Un errato funzionamento di uno o di più componenti di questo complesso”ventricolare-valvolare”può condur­re ad insufficienza mitralica. L’insufficienza mitralica funzionale è secondaria a incompleta coaptazione dei lembi valvolari conseguente alla progressiva dilatazio­ne dell’anulus, ad alterazioni nella geometria del ven­tricolo sinistro e alla disfunzione dei mu­scoli papillari. La strategia chirurgica in que­sti casi consiste nell’inserimento di un anel­lo per anuloplastica mitralica sottodimen­sionato che riduce la circonferenza dell’a­nulus, mantenendo la valvola e l’apparato sottovalvolare integri. Tuttavia, l’applicabi­lità e l’efficacia della anuloplastica sottodi­mensionata sono condizionate dal grado e dal tipo di tethering dei lembi. In presenza di gradi estremi di tehethring (dislocazione del punto di coaptazione dei lembi >1 cm), l’anuloplastica chirurgica è generalmente inefficace, in quanto sottende un grado avanzato di ri­modellamento ventricolare sinistro. Inoltre, gradi estre­mi di rimodellamento asimmetrico (tethering del lem­bo posteriore con un angolo >30°) rappresentano con­dizioni di fallimento dell’anuloplastica sottodimensio­nata. Una particolare strategia chirurgica è la riparazio­ne “edge-to-edge” introdotta da Alfieri nel 1991 che consiste nel fissare con una sutura i margini liberi del lembo anteriore e posteriore limitandone l’escursione e creando una valvola a due orifizi.

Tecniche percutanee di riparazione mitralica

Negli anni recenti sono stati proposti numerosi metodi per la cor­rezione della IM con approccio percutaneo. La meto­dologia di approccio comprende sistemi di anulopla­stica indiretta (applicazione di sistemi nel seno coro­narico) e sistemi di valvuloplastica diretta, intesi a ri­produrre le tecniche riparative chirurgiche. Molti ap­procci sono ancora sperimentali ed in ragione dei loro limiti non sono oggetto di applicazione clinica. La tec­nica Edge-to- Edge con creazione di doppio orificio mediante applicazione di MitraClip rappresenta l’uni­ca metodica disponibile per impiego clinico. Analoga­mente alla chirurgia, anche per la riparazione mitralica percutanea è importante definire il meccanismo fisio- patologico che determina l’insufficienza mitralica per selezionare correttamente i pazienti da sottoporre a ri­parazione valvolare mitralica percutanea e per poter confrontare i risultati potenziali della tecnica percuta­nea con le attuali tecniche di riparazione chirurgica.

Rischi della procedura con MitraClip

mitraclipL’impianto della MitraClip (Fig. 4) presenta ovviamente i rischi connessi all’impiego dell’anestesia generale prolungata, che è, a sua volta, condizionata dal variabile grado di comorbi- lità. La selezione dei pazienti eleggibili per questa pro­cedura è, dunque, cruciale per il successo ed il rischio di sviluppo delle complicanze. Il mantenimento della coaptazione dei lembi rappresenta un criterio essenzia­le per escludere la dilatazione dell’anello come mecca­nismo dominante della insufficienza. Ne deriva una maggior probabilità di cattura dei lembi durante l’im­pianto di MitraClip ed un rischio basso di lacerazione dei lembi stessi da eccessiva trazione setto-laterale.Tut­tavia, alcuni pazienti considerati nel presente studio, pur con una incompleta e localizzata assenza di coap­tazione dei lembi, sono stati comunque selezionati per la riparazione percutanea utilizzando l’impianto senato di due o più clip allo scopo di rendere efficace la cattura dei lembi anche nella zona di perdita di coaptazione. La persistenza della coaptazione fornisce, inoltre, un elemento fisiopatogenetico per rendere plausibile l’o­missione dell’impianto di anello protesico nel contesto del trattamento dell’insufficienza mitralica funzionale.