Pericardite

Pericardite

La pericardite acuta è una malattia intensamente infiammatoria, caratterizzata da dolore tipico, che si accentua in certe posizioni e col respiro profondo, alterazioni spesso aspecifiche all’ECG, aumento di VES e PCR, spesso versamento pericardico di entità variabile, raramente sfregamenti pericardici.
Può recidivare nel 15-30% dei casi. Tale definizione non comprende tutte le malattie del pericardio, né situazioni di significato molto dubbio quali la presenza di dolori toracici fugaci e atipici, accompagnati dal riscontro ecografico occasionale di un modesto versamento pericardico e con VES e PCR normali.

In teoria qualunque malattia (soprattutto infettiva e immunologia), può causare una pericardite, ma in pratica è idiopatica (cioè senza causa riconoscibile) nella maggioranza dei casi (80-85%); questo fatto non deve stupire (è molto frequente in medicina), né deve preoccupare più di tanto. Soprattutto nelle forme con febbre alta, decorso subacuto, versamento pericardico abbondante, scarsa risposta agli anti infiammatori, o con molte recidive, vanno escluse patologie autoimmuni, in particolare sindrome di Sjogren, infezioni virali (es. Coxsachie), tubercolosi e neoplasie.

Una pericardite acuta può essere provocata anche da lesioni ischemiche in corso di infarto miocardico o chirurgiche del pericardio (comprendenti anche forme post-procedure invasive quali cateterismi e impianto di pacemaker) (Post-cardiac Injury Sindrome); tali pericarditi sono malattie acute infiammatorie, che si verificano dopo 2-3 settimane dall’insulto iniziale e vanno perciò differenziate da un versamento pericardico in evoluzione ma presente sin dal momento dell’intervento chirurgico. La terapia della pericardite acuta si basa sull’impiego di aspirina (ASA) e anti-infiammatori (FANS) a dosaggi elevati (es. indometacina 50 mg x 2 ev o 100-150 mg/die per os, o ASA 1600-3200 mg/die, o ibuprofene 1200-1800 mg/die ) e colchicina a basse dosi (0.5-1 mg/die).

L’uso di cortisone è molto diffuso, ma va sicuramente scoraggiato, dato che aumenta il rischio di recidive e tende a instaurare una difficile dipendenza; troppo spesso viene concluso che i FANS sono inefficaci semplicemente perché non sono stati impiegati ai dosaggi raccomandati. L’uso degli steroidi va riservato a casi molto severi, o quando i FANS sono realmente controindicati; qualora siano considerati realmente indispensabili consigliamo dosi iniziali più basse di quelle comunemente usate dai cardiologi, ma simili a quelle usate da immunologi e reumatologi (es 15-25 mg/die di prednisone); la dose va poi ridotta molto gradualmente (nell’arco di mesi). Un “trucco” importante nella riduzione del cortisone è di non riaumentare più il dosaggio del cortisone anche se si verifica una recidiva durante la riduzione di dosaggio; in tale caso infatti invece di riaumentare la dose di cortisone, tornando così al punto di partenza, conviene senz’altro aumentare al massimo la dose di antinfiammatori e tranquillizzare il paziente, attendendo che la recidiva si risolva con tale terapia, cosa che di solito avviene in 1 o 2 settimane al massimo.
Il paziente va monitorato strettamente soprattutto nelle prime fasi, con controlli almeno mensili, comprendenti ECG, VES, PCR, emocromo con formula. Contestualmente però il paziente va rassicurato sul fatto che la sua prognosi rimane buona, senza evoluzione in pericardite costrittiva nè in cardiomiopatie legate alle recidive di pericardite.
Con questi protocolli terapeutici abbiamo osservato un drammatico calo delle recidive fra i pazienti seguiti presso i nostri ambulatori: le recidive infatti sono crollate da una media di 1 recidiva ogni 2 mesi a 1 recidiva ogni 3 anni circa. Alcune recidive possono ugualmente verificarsi, ma sono rare, più leggere e molto meglio tollerate; non richiedono quasi mai successivi ricoveri, e non hanno un particolare impatto sulla vita lavorativa, personale e sportiva del paziente.

La prognosi della pericardite acuta recidivante è buona, e la evoluzione in costrizione pericardica è eccezionale. Le frequenti indagini ecografiche eseguite attualmente individuano, talvolta occasionalmente, VERSAMENTI PERICARDICI moderati o anche abbondanti, che pongono spesso problemi diagnostici e terapeutici.
Per la diagnosi in tali casi vanno eseguiti sostanzialmente gli stessi esami indicati sopra per le pericarditi acute; di particolare importanza è la esclusione della TBC, di neoplasie, anche con TAC del torace, e dell’ipotiroidismo. Una volta escluse tali diagnosi (se possibile), il versamento rimane “idiopatico”, e come tale viene seguito nel tempo. Data la scarsissima utilità della pericardiocentesi a scopo diagnostico, noi consigliamo di riservarla ai casi con tamponamento o a quei casi in cui gli accertamenti eseguiti facciano sospettare una genesi neoplastica. Nessuna terapia medica sembra sicuramente efficace nel trattare tali versamenti.