Insufficienza Valvolare tricuspidale

L’insufficienza tricuspidale è una valvulopatia che causa un’incompleta chiusura della valvola tricuspide, determinando un flusso ematico retrogrado dal ventricolo destro all’atrio destro durante la sistole.

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Anatomia e Fisiologia

Il sangue venoso povero di ossigeno scorre dall’atrio al ventricolo destro attraverso un’apertura sulla quale si inseriscono tre lembi fibrosi. Questi lembi, o cuspidi, formano la valvola atrio-ventricolare destra detta anche valvola tricuspide. Le estremità libere delle cuspidi danno attacco alle corde tendinee. Questi fasci originano dai muscoli papillari che si dipartono dalla superficie interna del ventricolo destro.
Tale valvola, come tutte le valvole atrio-ventricolari, durante il periodo di rilassamento ventricolare (diastole ventricolare), in cui i ventricoli si riempiono di sangue, devono essere aperte. Durante la fase della sistole ventricolare ( contrazione del ventricolo) il sangue che lascia il ventricolo apre le valvole semilunari, mentre il sangue che refluisce verso gli atri chiude le valvole atrio-ventricolari.

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Eziologia

Raramente l’insufficienza tricuspidale è “primaria” ovvero causata da una fissurazione (“cleft“) della valvola tricuspide (nel caso dei difetti dei cuscinetti endocardici), da anomalia di Ebstein (che provoca uno spostamento in basso di una cuspide distorta della valvola tricuspide nel ventricolo destro), da lesioni da contraccolpo o da sindrome da carcinoide in cui la valvola è sempre ferma in posizione di semi-apertura.
La causa più comune è la dilatazione e l’aumento di pressione del ventricolo destro, causati da ipertensione polmonare grave, da ostruzione al tratto di efflusso del ventricolo destro o da insufficienza del ventricolo destro, determinata a sua volta da un’insufficienza ventricolare sinistra, cardiomiopatia dilatativa o infarto del ventricolo destro. Molto spesso l’insufficienza tricuspidale è secondaria a un vizio valvolare mitralico.
Più raramente l’insufficienza tricuspidale può essere secondaria a endocardite infettiva (in particolar modo nei soggetti che fanno uso di droghe per via endovenosa), a disfunzione del muscolo papillare dopo infarto del ventricolo destro, Sindrome di Marfan, lupus eritematoso sistemico, febbri reumatiche e uso di fenfluramina.

Tipologia

L’insufficienza tricuspidale viene divisa in lieve, moderata e severa sulla base dei parametri ecocardiogarfici ( dimensioni del rigurgito, dimensioni della ‘vena contracta’ che è il punto in cui il rigurgito nasce, il rapporto onda E/onda A, e la misura degli spessori parietali dell’atrio e del ventricolo destro al momento della sistole) che vengono forniti dal cardiologo ecocardiografista che esegue l’esame oppure dal sonographer.

Sintomi e Segni

In assenza di ipertensione polmonare l’insufficienza tricuspidale può talora essere asintomatica.
In caso contrario, invece, oltre ai sintomi  causati dalla bassa gittata (quantità di  sangue eiettata dal cuore ad ogni sistole) quali facile affaticabilità, cute fredda, edema e dispnea, il paziente con insufficienza tricuspidale può presentare pulsazione delle vene del collo (causata da onde di rigurgito giugulare), ortopnea, cianosi, ittero, epatomegalia, splenomegalia, rumori cardiaci anomali e, nei casi più gravi, ascite e cirrosi.

Diagnosi e Trattamento

Gli esami utilizzati per studiare approfonditamente tale patologia valvolare sono:

  • ECOCARDIOGRAMMA per misurare le dimensioni dell’atrio e del ventricolo destro, stimare la severità dell’insufficienza e le funzioni rimaste al ciclo cardiaco.

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  • RX TORACE evidenzia la cardiomegalia e la dilatazione dell’atrio e del ventricolo destro che diventa sporgente verso destra, la presenza di ascite e la dilatazione della vena cava superiore.
  • CATETERISMO CARDIACO che indica se l’insufficienza tricuspidale è primaria o secondaria mediante la misurazione delle pressioni in ventricolo destro.
  • ECG che diagnostica eventuali aritmie causate dall’insufficienza tricuspidale (Flutter atriale e Fibrillazione atriale per lo più).

In caso di insufficienza tricuspidale asintomatica il trattamento non è necessario. Qualora si presentino i sintomi già descritti tale valvulopatia potrebbe essere ben tollerata emodinamicamente anche per anni. Tuttavia nei pazienti in cui si riscontra la necessità di trattare l’insufficienza tricuspidale (anche gli asintomatici in cui però è prevedibile una rapida evoluzione della valvulopatia in scompenso di pompa),  le linee guida indicano come approccio migliore quello chirurgico, soprattutto nei bambini e negli adulti. Dunque si opta  o per la sostituzione o per la riparazione della valvola.
I pazienti con insufficienza tricuspidale determinata da scompenso cardiaco destro vengono generalmente trattati con diuretici oppure tentando di correggere, nella maniera più riparativa possibile il primum movens dello scompenso.

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Prognosi

La prognosi per i pazienti  affetti da insufficienza tricuspidale dovuta a patologia mitralica è sicuramente positiva in quanto si è notato un netto miglioramento di tali pazienti dopo intervento chirurgico. Per i pazienti che invece presentano insufficienza tricuspidale dovuta a scompenso cardiaco la prognosi è sfavorevole quando l’intervento è tardivo: ecco perchè i cardiochirurghi tendono a trattare anche una insufficienza tricuspidale lieve durante un intervento di valvuloplastica o sostituzione valvolare mitrale.
Generalmente la terapia medica è efficace. Tuttavia è fondamentale ogni 6-12 mesi il controllo ecocardiografico per valutare l’evoluzione della valvulopatia e l’eventuale necessità di un intervento chirurgico.