Insufficienza Valvolare Mitralica

Da un punto di vista anatomico la valvola mitrale separa l’atrio sinistro dal ventricolo sinistro, mentre dal punto di vista strutturale è formata da due lembi. Questi lembi valvolari hanno una forma simile a un paracadute e mediante le corde tendinee, che regolano la loro chiusura e apertura , sono collegati ai muscoli papillari, che hanno funzione di sostegno. Come le altre valvole del cuore, la valvola mitrale possiede un ostio mitralico, una zona ben definita di transizione fra la parete atriale o aortica e le basi delle cuspidi. Si presenta più piccolo dell’ostio della tricuspide (circonferenza media:9.0cm nel maschio e 7,2cm nella femmina, secondo i dati di Ranganathan et al. 1970)
Per comprendere l’eziologia e il successivo trattamento dell’insufficienza mitrale è utile conoscere da cosa sia formato l’apparato valvolare mitralico.

Apparato Valvolare Mitralico

  • lembi mitralici (anteriore e posteriore)
  • corde tendinee
  • muscoli papillari (antero laterale e postero mediale);
  • anello mitralico

Detto ciò è facile intuire che l’insufficienza valvolare mitralica è una patologia che colpisce una o più delle strutture sopra citate dandoci come effetto finale un rigurgito di sangue (reflusso di sangue in atrio) causato dall’incontinenza della valvola stessa.

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Definizione

L’insufficienza mitralica è caratterizzata dalla presenza di un reflusso o rigurgito sistolico diretto dal ventricolo sinistro all’atrio sinistro. Comunemente chiamata mitrale in quanto ricorda la mitra del Papa, ma in realtà la sua corretta definizione è di valvola bicuspide in quanto formata da due lembi.

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Epidemiologia

Nelle ultime linee guida 2007 sul trattamento delle valvulopatie, uno studio fatto dall’Euro Heart Survey su 5001 pazienti ha messo in evidenza come tra le patologie della valvola nativa l’insufficienza mitralica  (MR-mitral regurgitation) rappresenti il 25%, quindi seconda come frequenza alla stenosi valvolare aortica col 34%.(1)

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Eziologia

Le patologie che colpiscono i singoli componenti dell’apparato valvolare mitralico sono per :

Lembi mitralici:

  • malattia reumatica cronica
  • endocardite infettiva
  • traumi

Corde tendinee:

  • allungamento e rottura (prolasso)
  • alterazioni congenite
  • rottura: le corde posteriori si rompono più frequentemente delle corde anteriori
    • idiopatica associata a fibrosi dei muscoli papillari
    • endocardite
    • malattia reumatica
    • traumi
    • osteogenesi imperfetta
  • dilatazione del ventricolo sinistro

Muscoli papillari:

  • ischemia miocardica
    • IM (insufficienza mitralica) reversibile e transitoria (associata o meno ad angina);
    • IM cronica (deficit cronico di perfusione), secondaria a disfunzione cronica e cicatrizzazione del muscolo.
    • Il muscolo papillare posteriore è irrorato dal ramo discendente posteriore dell’arteria coronaria di dx, è più frequentemente soggetto a ischemia e infarto rispetto al muscolo anterolaterale che è irrorato da rami diagonali della discendente anteriore e spesso anche da rami marginali della circonflessa.
  • ischemia secondaria a: aterosclerosi coronarica, anemia, shock e arterite coronarica
  • infarto miocardico cicatrizzato, con discinesia del miocardio ventricolare sinistro alla base del muscolo papillare.
  • La necrosi del muscolo papillare, con franca rottura poco comune, causa IM molto severe nel
  • 30% dei pazienti sottoposti a CABG AO-CO, secondaria a danno ischemico dei muscoli papillari e/o dilatazione dell’anello generalmente lieve, grado di severità inversamente proporzionale alla frazione di eiezione e direttamente proporzionale con la pressione telediastolica del ventrciolo sinsitro.
  • malformazioni acquisite (neoplasie,granulomi,ascessi,sarcoidosi,amiloidosi)
  • malformazioni congenite dei muscoli papillari (assenza di un muscolo papillare sdr della valvola mitrale a paracadute)
  • dilatazione ventricolare sinistra (alterazione del rapporto spaziale tra muscoli papillari e corde tendinee)

Anello mitralico:

calcificazione (accelerato dalla presenza di ipertensione sistemica, dalla stenosi aortica e dal diabete) causa insufficienza per immobilizzazione della parte basale delle cuspidi valvolari, mancanza della coaptazione (punto in cui i margini liberi dei lembi si uniscono per evitare  il reflusso di sangue in atrio)

dilatazione

  • ventricolo sinsitro
  • cardiopatia dilatativa

Patogenesi

L’insufficienza mitralica viene distinta in due forme: in acuta e cronica

Sintomatologia

L’insufficienza mitralica è una valvulopatia che può rimanere asintomatica, fino alla sua evoluzione in scompenso cardiaco, evoluzione che però si protrae per decenni e non sempre si verifica. Le manifestazioni cliniche sono determinate:

  • dalla rapidità con cui si sviluppa il rigurgito mitralico (forma cronica o acuta)
  • dall’entità del rigurgito, quindi dal tipo di insufficienza mitralica (lieve o severa)
  • dal grado di adattamento al sovraccarico di volume e quindi dalla funzione del ventricolo e dell’atrio sinistro
  • dal grado di pressione polmonare
  • dalla presenza di una concomitante patologia  valvolare, miocardica o coronarica.

Pertanto il giudizio di gravità di IM cronica non deve basarsi soltanto sulla sintomatologia, ma anche sui dati ecocardiografici che evidenziano il grado di funzionalità ventricolare. Sicuramente una frazione di eiezione depressa (FE < 30%) è un indice prognostico negativo e di solito coincide con la comparsa di uno stato sintomatologico importante. I sintomi frequentemente riferiti dal paziente sono:

cardiopalmo (dovuto a fibrillazione atriale e extrasistoli ventricolari)

dispnea

astenia

affaticamento

Il medico mediante l’esame obbiettivo con auscultazione riesce ad individuare una serie di segni caratteristici tra cui:

soffio sistolico, che rappresenta il principale segno della valvulopatia mitralica. Tale soffio è solo indicativo della presenza della patologia ma non della sua gravità.

primo tono ridotto, a causa della mancata coaptazione dei lembi valvolari durante la fase sistolica cardiaca (contrazione del cuore con successiva  espulsione di sangue dal cuore verso la periferia)

secondo tono normale o di poco aumentato comparsa del terzo tono

 

Diagnosi

Gli esami strumentali che possono far emergere tale valvulopatia sono:

  • ECG
  • Ecocardiografia
  • Rardiografia del torace
  • Angiografia
  • Cateterismo cardiaco
  • Esami di laboratorio

Trattamento

Il trattamento della insufficienza mitralica varia a seconda della gravità del rigurgito: se questo è di grado lieve non c’è un trattamento specifico ma si fa un ecocardiogramma periodico; se è presente la fibrillazione atriale, gli ace-inibitori tendono a ridurre il rigurgito dell’atrio.
Nel caso in cui il rigurgito sia severo è necessario un trattamento cardiochirurgico che prevede :

  • la sostituzione della valvola con protesi biologica o meccanica

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  • riparazione o plastica della mitrale

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La Flow chart o diagramma di flusso delle linee guida 2007 sul trattamento delle valvulopatie prevede questo iter procedurale per l’insufficeinza mitralica:

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