Insufficienza Valvolare Aortica

L’insufficienza aortica è un difetto di chiusura della valvola aortica durante la diastole (fase di rilassamento del cuore), che provoca un rigurgito di sangue dall’aorta al ventricolo sinistro, anzichè progredire nell’aorta stessa.

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Classificazione

L’insufficienza aortica  si può presentare in due modi:

Cronica: si instaura lentamente e il ventricolo sinistro ha il tempo di mettere in atto dei meccanismi di compenso;

Acuta: forma che si manifesta molto velocemente, non permettendo l’instaurarsi di meccanismi di compenso.

Grado di Insufficienza:

  • Grado +— minimo jet di rigurgito;
  • Grado++– il jet di rigurgito delinea i bordi della cavità del ventricolo sinistro;
  • Grado+++- ventricolo sinistro opacizzato come l’aorta;
  • Grado++++ ventricolo sinistro opacizzato  più dell’aorta.

Eziopatogenesi

L’insufficienza della valvola aortica può essere causata o da difetto delle cuspidi o da difetto della radice aortica.

Le cause più frequenti dell’insufficienza aortica cronica sono:

malattia reumatica: provoca una cicatrice dei lembi valvolari determinando una retrazione dei lembi stessi;

endocardite infettiva: si tratta di un processo infettivo che porta al prolasso dei lembi (allontanamento o allargamento dei lembi che provoca insufficienza) o perforazione degli stessi;

anomalie congenite: come la bicuspidia che in genere si presenta con un quadro di insufficienza accompagnata da una grave ipertensione con pressione diastolica > 110mmHg;

Dilatazione della radice aortica

Le cause che determinano l’insufficienza acuta sono invece:

  • dissezione aortica;
  • traumi toracici;
  • iatrogena ( causata dall’intervento stesso) post valvuloplastica o dopo intervento chirurgico.

Epidemiologia

Anche per l’insufficienza aortica, come per la stenosi aortica, si riscontra un’elevata incidenza nella popolazione. Al di sotto dei 40 anni predominano le forme date da malformazione congenita che danneggiano 4 persone su 1000, con una prevalenza di 4 a 1 nel rapporto maschio-femmina. Molto frequenti sono le forme reumatiche tra i 40 e 70 anni. Oltre i 70 anni si hanno per lo più forme degenerative-calcifiche. Da alcuni studi è emerso che per pazienti asintomatici con normale funzione ventricolare si ha:

  1. una progressione della sintomatologia e della disfunzione del ventricolo sinistro < 6%;
  2. una progressione < 3,5% della disfunzione ventricolare asintomatica;
  3. morte improvvisa <2%.

Per i pazienti con disfunzione ventricolare ma asintomatici:

un avanzare dei sintomi del 25%;

Per pazienti sintomatici:

  • mortalità 10%.

Sintomatologia

Per l’insufficienza aortica cronica la sintomatologia risulta essere lieve, poichè il ventricolo sinistro attua dei meccanismi di compenso. Tuttavia nella fase tardiva della malattia si possono avere dispnea (difficoltà nel respiro) dopo sforzo, palpitazioni e precordialgie (dolore toracico) dovute allo scompensarsi del ventricolo sinistro.
Per quanto riguarda l‘insufficienza aortica acuta i sintomi si manifestano prematuramente e tra questi troviamo: dispnea anche a riposo, astenia grave (stanchezza), tachicardia e insufficienza cerebrale che si manifesta con i tipici sintomi di vertigini, cefalea e pallore.

Diagnosi

Per fare diagnosi di insufficienza aortica ci sono diverse possibilità strategiche tra cui troviamo l’elettrocardiogramma (ECG) dove si possono riscontrare segni di ipertrofia ventricolare sinistra e aritmie, radiografia del torace (Rx) dove si riscontrerà dilatazione del ventricolo sinistro, dilatazione dell’arco aortico e stasi polmonare. Ma il gold standard  rimane l’ecocardiografia che ci permette di valutare la morfologia dei lembi, la presenza di vegetazioni e formazioni di prolasso, di calcolare la frazione di eiezione (FE), nonchè di quantificare l’entità del rigurgito. Infine troviamo la procedura del cateterismo cardiaco, che è una procedura invasiva rispetto all’ecocardiogramma, ma che ci permette di effettuare un’aortografia (studio dell’aorta), ci permette di quantificare il rigurgito valvolare, di misurare la pressione telediastolica del ventricolo sinistro e di studiare le coronarie (vasi che determinano la perfusione del muscolo cardiaco).

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Trattamento: terapia medica

La terapia medica per i pazienti in cui i meccanismi di compenso non sono più adeguati prevede la somministrazione di digitale (inotropo positivo, cioè aumenta la contrattilità e cronotropo negativo, cioè diminuisce i battiti cardiaci) e di calcio antagonisti, ACE-inibitori (riducono le resistenze vascolari sistemiche e rigurgito aortico), nitrati che determinano una riduzione del post-carico (tensione ventricolare durante la sistole, cioè la somma di tutte le resistenze che si oppongono allo svuotamento). L’impianto di un pacing atriale per l’aumento della frequenza cardiaca risulta molto utile in caso di insufficienza aortica acuta. Sono controindicati farmaci come i B-bloccanti e contropulsatore aortico.

Trattamento Chirurgico

Nel momento in cui si manifestano i sintomi dello scompenso cardiaco o al controllo ecocardiografico si evidenzia una diminuzione della frazione di eiezione e un diametro telediastolico >55mm, mentre il rapporto cardiotoracico alla radiografia è >0,6, la terapia di scelta è la sostituzione della valvola aortica. Per il  trattamento chirurgico si prevede:

  • pazienti con Classe NYHA IV e EF normale (>50%);

paziente con classe NYHA II, EF normale ma con segni di progressiva dilatazione ventricolare;

pazienti asintomatici con EF >50%, ma con severa dilatazione del ventricolo sinistro;

paziente con EF <20%.

Il trattamento chirurgico prevede sostituzione valvolare o riparazione.

Per la sostituzione il trattamento risulta essere uguale a quella della stenosi aortica, con protesi biologiche, meccaniche, homograft e autograft.

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Si provvede invece alla riparazione della valvola per ridurre la mortalità operatoria, per determinare un aumento della sopravvivenza a lungo termine, assenza di complicanze dovute alla protesi.